Logo
Logo

Τι Είναι ο HPV και Πως Μεταδίδεται;

Overview

Share
Μάθε περισσότερα για τον ιό του HPV παρακάτω.
Πάτησε το + και ενημερώσου για το τι είναι ο ιός και πως μεταδίδεται, τι προκαλεί καθώς και για μύθους και αλήθειες σχετικά με τον ιό.

 

Tι Είναι ο HPV και Πως Μεταδίδεται;

Τι είναι ο HPV

Ο ιός HPV των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus, HPV) είναι ένας ιός (DNA ιός), που έχει την ιδιότητα να πολλαπλασιάζεται στις επιφάνειες του ανθρωπίνου σώματος και ενίοτε να προκαλεί ποικίλες βλάβες29. Μέχρι σήμερα, έχουν περιγραφεί πάνω από 150 διαφορετικά στελέχη του ιού ΗΡV9. Οι περισσότεροι τύποι μπορούν να προσβάλουν το δερματικό επιθήλιο (δέρμα) και να προκαλέσουν τα κοινά δερματικά κονδυλώματα (μυρμηγκιές), ενώ περίπου 40 από αυτούς έχουν τη δυνατότητα να προσβάλουν και το επιθήλιο των βλεννογόνων (εσωτερικές επιφάνειες). Από τους 40 αυτούς τύπους του ιού HPV, κάποιοι είναι δυνητικά ογκογόνοι και κάποιοι άλλοι μπορούν να προκαλέσουν καλοήθη νοσήματα, όπως τα γεννητικά κονδυλώματα9,16. Προκειμένου τα στελέχη του ιού HPV να εκδηλώσουν την παθογόνο δράση τους, θα πρέπει να υπάρξει επίμονη λοίμωξη, αφού στις περισσότερες των περιπτώσεων ο ιός HPV καταπολεμάται αποτελεσματικά από τον ίδιο τον οργανισμό16.

Πώς μεταδίδεται ο HPV

Ο ιός HPV μεταδίδεται με την άμεση επαφή. Κυριότερος, αλλά όχι αποκλειστικός τρόπος μετάδοσης στελεχών που έχουν τη δυνατότητα να προσβάλουν βλεννογόνους, είναι η σεξουαλική επαφή. Μπορεί να μεταδοθεί από άντρα σε γυναίκα, από άντρα σε άντρα και από γυναίκα σε γυναίκα1,2,16. H επαφή και μόνο των εξωτερικών γεννητικών οργάνων είναι αρκετή για τη μετάδοσή του ιού HPV. Επίσης, μπορεί να μεταδοθεί ακόμη και με τη χρήση προφυλακτικού (το οποίο μειώνει αλλά δεν εξαλείφει την πιθανότητα μετάδοσης), καθώς η μόλυνση μπορεί να προκληθεί και μέσω της απλής επαφής με το δέρμα2. Η μετάδοση του ιού HPV μέσω στοματικής σεξουαλικής επαφής είναι επίσης δυνατή. Σε λίγες περιπτώσεις έχει αναφερθεί μετάδοση του ιού HPV κατά τον τοκετό από την έγκυο στο νεογνό. Σε αυτές τις περιπτώσεις το νεογνό κινδυνεύει από μία σπάνια σοβαρή παθολογική κατάσταση που ονομάζεται “Υποτροπιάζουσα Αναπνευστική Θηλωμάτωση”, κατάσταση παρόμοια με τα γεννητικά κονδυλώματα στο εσωτερικό του λαιμού1.

Δεν έχουν καταγραφεί μέχρι στιγμής περιστατικά μετάδοσης του ιού HPV από επιφάνειες του περιβάλλοντος. Αντικείμενα που έρχονται σε άμεση επαφή με τα γεννητικά όργανα πιθανώς να αποτελούν μέσο μετάδοσης1. Ο ιός HPV μπορεί να μεταφερθεί από έναν άνθρωπο σε άλλο, ακόμα και αν δεν έχουν εκδηλωθεί συμπτώματα μέχρι εκείνη τη στιγμή. Τα συμπτώματα μπορούν να εκδηλωθούν μέχρι και έτη μετά την μόλυνση, καθιστώντας δύσκολο να γνωρίζει κανείς πότε ακριβώς μολύνθηκε. Ο ιός HPV είναι τόσο κοινός, που θεωρείται ότι σχεδόν όλοι οι άνδρες και οι γυναίκες θα έρθουν σε επαφή με τουλάχιστον ένα τύπο του σε κάποια στιγμή της ζωής τους1.

Επιδημιολογία

Λίγο πριν τη κυκλοφορία των εμβολίων κατά του HPV (2006), είχε εκτιμηθεί στις ΗΠΑ ότι το 80% των σεξουαλικά ενεργών γυναικών θα έχουν εκτεθεί σε στελέχη του μέχρι την ηλικία των 50 ετών, ενώ την ίδια περίοδο υπολογίστηκε ότι 9,2 εκατομμύρια έφηβοι και νεαροί ενήλικες ηλικίας 15-24 ετών είχαν ήδη μολυνθεί13. Ο ιός HPV εξακολουθεί να αποτελεί σήμερα το συχνότερο σεξουαλικά μεταδιδόμενο λοιμογόνο παράγοντα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο οργανισμός μπορεί να αντιμετωπίζει και να εξαλείφει από μόνος του μια λοίμωξη από το συγκεκριμένο ιό. Επίμονες όμως λοιμώξεις μπορεί να οδηγήσουν, είτε στην εμφάνιση προκαρκινικών αλλοιώσεων και διαφόρων τύπων καρκίνου, με συχνότερη μορφή τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, είτε στην εμφάνιση γεννητικών κονδυλώματων2,14. Σύμφωνα με τις περιγραφές των ειδικών της Mayo Clinic, τα γεννητικά κονδυλώματα (κονδυλώματα πρωκτογεννητικής περιοχής) μπορεί να αναπτυχθούν, είτε εξωτερικά στην περιοχή μεταξύ των εξωτερικών γεννητικών οργάνων και του πρωκτού, είτε εσωτερικά στον κόλπο, το αιδοίο, τον τράχηλο ή τον πρωκτό. Επειδή πολλές φορές είναι δύσκολο να ανιχνευθούν, μπορεί να χρειαστούν ειδικές εξετάσεις για τη διάγνωσή τους, ενώ για τη θεραπεία τους, μπορεί να απαιτηθεί σε κάποιες περιπτώσεις ακόμα και επέμβαση10,11,15.

Σύμφωνα με το παρατηρητήριο για τον καρκίνο (GLOBOCAN) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας υπολογίστηκε ότι αποτελεί τον τέταρτο πιο συχνό καρκίνο παγκοσμίως σε γυναίκες, στις ΗΠΑ διαπιστώθηκε από το National Cancer Institute ότι είναι ο πιο συχνός καρκίνος σε γυναίκες ηλικίας 20-44 ετών 4,5ενώ σε Ελλάδα και Ευρώπη αποτελεί το δεύτερο πιο συχνό καρκίνο σε γυναίκες 15-44 ετών3,30.

Σύμφωνα με το υπουργείο Υγείας, η συχνότητα εμφάνισης των κονδυλωμάτων στην Ελλάδα είναι υψηλή και φαίνεται να αυξάνεται τα τελευταία χρόνια. Στο τμήμα Σεξουαλικώς Μεταδιδομένων Νοσημάτων του νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός», ο αριθμός των ασθενών που προσήλθαν με κονδυλώματα σχεδόν διπλασιάστηκε κατά την εξαετία 2006-2011. Στο αντίστοιχο διάστημα, μελέτες από τη Σουηδία και την Αυστραλία δείχνουν ωστόσο, μείωση της επίπτωσης των κονδυλωμάτων σε έφηβες και νεαρές ενήλικες γυναίκες από το 2007 και μετά, κυρίως λόγω του συστηματικά εφαρμοζόμενου εμβολιασμού κατά της HPV λοίμωξης στις χώρες αυτές6,17,18,19.

Πηγές:

  1. Centers of Disease Control and Prevention. Human Papillomavirus (HPV). https://www.cdc.gov/hpv/parents/questions-answers.html. Last accessed on 05/2019
  2. Centers of Disease Control and Prevention. Human Papillomavirus (HPV).Genital HPV Infection – Fact Sheet. https://www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv.htm Last accessed on 05/2019
  3. International Agency on Research in Cancer. GLOBOGAN 2012. Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Greece in 2012. http://globocan.iarc.fr/old/age-specific_table_r.asp?population=71258&selection=63990&selection=77300&title=+Greece&sex=2&type=0&stat=0&window=1&sort=1&submit=%C2%A0Execute , Last accessed on 05/2019
  4. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet].Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr , Last accessed on 05/2019
  5. Franasiak JM, Scott RT. Demographics of Cancer in the Reproductive Age Female., Cancer and Fertility pp 11-19, First online 05 May 2016
  6. ΚΕΕΛΠΝΟ. Επιδημιολογία και πρόληψη HPV λοιμώξεων http://www2.keelpno.gr/blog/?p=5691 Last accessed on 05/2019
  7. https://www.cdc.gov/cancer/cervical/basic_info/test-results.htm Last accessed on 05/2019
  8. http://www.hpvsociety.gr/index.php/forthepublic/brochures, Last accessed on 05/2019
  9. Centers of Disease Control and Prevention. What is HPV? https://www.cdc.gov/hpv/parents/whatishpv.html Last accessed on 05/2019
  10. Mayo Clinic. Genital Warts symptoms and causes http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/genital-warts/symptoms-causes/dxc-20265518 , Last accessed on 05/2019
  11. Mayo Clinic. Genital Warts. Diagnosis http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/genital-warts/diagnosis-treatment/diagnosis/dxc-20265528, Last accessed on 05/2019
  12. Trottier H, Franco EL. The epidemiology of genital human papillomavirus infection. Vaccine. 2006;24 Suppl 1:S1-15
  13. Report to Congress, January 2004 https://www.cdc.gov/std/hpv/2004hpv-report.pdf, Last accessed on 05/2019
  14. Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/, Last accessed on 05/2019
  15. Mayo Clinic. Genital Warts. Treatment. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/genital-warts/diagnosis-treatment/treatment/txc-20265529, Last accessed on 05/2019
  16. Pinkbook for HPV _ https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hpv.html, Last accessed on 05/2019
  17. Leval A et al. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Effectiveness: A Swedish National Cohort Study _ J Natl Cancer Inst. 2013;105:469–474
  18. Herweijer E et al. Association of Varying Number of Doses of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine With Incidence of Condyloma 2014;311(6):597–603.
  19. Chow E, et al. Ongoing decline in genital warts among young heterosexuals 7 years after the Australian human papillomavirus (HPV) vaccination programme _ Sex Transm Infect 2015
  20. Genital warts – Overview – Mayo Clinic _ http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/genital-warts/home/ovc-20265468, Last accessed on 05/2019
  21. CDC _ Anogenital Warts _ https://www.cdc.gov/std/tg2015/warts.htm, Last accessed on 05/2019
  22. CDC _ HPV _ Screening _ https://www.cdc.gov/hpv/parents/screening.html lLast accessed on 05/2019
  23. American Cancer Society _ The Pap (Papanicolaou) Test _ https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/prevention-and-early-detection/pap-test.html Last accessed on 05/2019
  24. HPV Society _ Παρακολούθηση και αντιμετώπιση ενός παθολογικού τεστ Παπανικολάου http://www.hpvsociety.gr/index.php/test/199-faqhpv Last accessed on 05/2019
  25. ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ, ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, Β΄ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική, http://www.aretaieio-obgyn.com/el/hpv.html?showall=1, Last accessed on 05/2019
  26. GLOBOCAN 2012 _ Greece _ Fact Sheets by Population _ http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx Last accessed on 05/2019
  27. GLOBOCAN 2012 _ World _ Fact Sheets by Population _ http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx Last accessed on 05/2019
  28. Ferlay et al. _ Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. _ Int J Cancer.2015
  29. Kari P Braaten et al. _ Human Papillomavirus (HPV), HPV-Related Disease, and the HPV Vaccine _ Rev Obstet Gynecol. 2008 Winter; 1(1): 2–10.
  30. International Agency on Research in Cancer. GLOBOGAN 2012. Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Europe in 2012. http://globocan.iarc.fr/old/age-specific_table_r.asp?selection=63990&title=European+Union+%28EU-28%29&sex=2&type=0&stat=0&window=1&sort=1&submit=%C2%A0Execute , Last accessed on 05/2019

Tι Προκαλεί ο HPV;

Tι προκαλεί

Στελέχη του ιού HPV μπορούν να προσβάλουν εξωτερικές και εσωτερικές επιφάνειες του οργανισμού (επιθήλια βλεννογόνων και δέρματος), όπως για παράδειγμα την πρωκτογεννητική περιοχή και τον στοματοφάρυγγα, μεταδιδόμενα κυρίως μέσω της σεξουαλικής επαφής. Η μόλυνση από τον ιό HPV, στις περισσότερες περιπτώσεις, μπορεί να μην προκαλέσει καμία αλλοίωση ή βλάβη. Υπολογίζεται ότι 9 στις 10 περιπτώσεις, ο ιός HPV εξουδετερώνεται από τον οργανισμό εντός το πολύ 2 ετών, χωρίς να προκαλέσει βλάβες. Όμως, στις υπόλοιπες περιπτώσεις, η επίμονη λοίμωξη από στελέχη του HPV μπορεί να οδηγήσει σε διάφορους τύπους καρκίνου, με πιο συχνό το καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ή σε γεννητικά κονδυλώματα. Το τί θα προκαλέσει και πώς θα εξελιχθεί εξαρτάται από τον τύπο του ιού HPV, καθώς και από την ικανότητα αντίδρασης του ανοσοποιητικού συστήματος του ατόμου που έχει μολυνθεί1,2,16.

Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί τον συχνότερο καρκίνο που προκαλεί ο ιός HPV. Είναι ένας αργά εξελισσόμενος καρκίνος, καθώς για να εκδηλωθεί, θα πρέπει η HPV λοίμωξη να επιμείνει για αρκετά χρόνια1,2. Ο ετήσιος αριθμός νέων περιστατικών που υπολογίστηκαν από τον ΠΟΥ σε παγκόσμια κλίμακα το 2012 (GLOBOCAN, 2012) ήταν 527.624, ενώ με βάση τις ίδιες πηγές, η ετήσια επίπτωση στη χώρα μας ήταν 421 νέα περιστατικά / έτος26-28. Τα στοιχεία του ΠΟΥ (GLOBOCAN, 2012) για την Ελλάδα και την Ευρώπη έδειξαν ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελούσε τον 2ο πιο συχνό καρκίνο σε γυναίκες ηλικίας 15-44 ετών 3,30

Υπάρχουν συγκεκριμένα στελέχη του ιού HPV που χαρακτηρίζονται ως «υψηλού κινδύνου» και θεωρούνται υπεύθυνα για την εκδήλωση προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων. Είναι σημαντικό να προλάβουμε έγκαιρα ή να αποκλείσουμε με προληπτική εξέταση τον καρκίνο που μπορεί να προκαλέσει ο ιός HPV. Το τεστ ΠΑΠ που αναπτύχθηκε από τον Δρ. Γεώργιο Παπανικολάου, είναι η πλέον συνηθισμένη εξέταση με την οποία η γυναίκα μπορεί να ελέγξει αν υπάρχει κάποια βλάβη ή προκαρκινική αλλοίωση στον τράχηλο της μήτρας. Παρά τους όποιους περιορισμούς υπάρχουν στην ακρίβεια των αποτελεσμάτων, κυρίως λόγω του ανθρώπινου παράγοντα, θεωρείται από τις πλέον αξιόπιστες μεθόδους ελέγχου και πρέπει να επαναλαμβάνεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα σύμφωνα με τις οδηγίες των ειδικών (βλ. επίσης ενότητα «Πρόληψη -Μύθοι και Αλήθειες»). Εάν τα αποτελέσματα του τεστ παρουσιάζουν κυτταρικές αλλαγές, αυτές συνήθως οφείλονται στον HPV. Προσδιορισμός των τύπων HPV που βρίσκονται στο τράχηλο της μήτρας μπορεί να γίνει μέσω ανίχνευσης γενετικού υλικού (HPV DNA Test) 1,2,7,8,22,23.

Ανάλογα με το βαθμό της αλλοίωσης μπορεί να ακολουθήσει κολποσκόπηση και βιοψία, ώστε να αποφασιστεί από τον ιατρό αν απαιτείται θεραπεία ή όχι24,25. Για τις προκαρκινικές αλλοιώσεις υπάρχουν διάφορες θεραπευτικές μέθοδοι, όπως κρυοθεραπεία, εξάχνωση με ακτίνες laser, ηλεκτροδιαθερμική αγκύλη και κωνοειδής εκτομή, οι πιθανές επιπλοκές των οποίων λαμβάνονται αντίστοιχα υπόψη κατά την επιλογή θεραπείας. Για περιστατικά καρκίνου, η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει χειρουργική εξαίρεση, ακτινοθεραπεία ή/και χημειοθεραπεία ανάλογα με την έκταση της νόσου24,25.

Κονδυλώματα

Ορισμένα στελέχη του ιού HPV προκαλούν τα γνωστά κονδυλώματα, τα οποία είναι καλοήθεις αλλοιώσεις και αποτελούν ένα από τα συχνότερα σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα12,20. Οι πιο συχνές θέσεις εντόπισης των κονδυλωμάτων στη γυναίκα είναι η είσοδος του κόλπου, τα μικρά και μεγάλα χείλη του αιδοίου, το περίνεο και η περιοχή γύρω από το πρωκτό. Στον άνδρα συχνότερες θέσεις εντόπισης είναι το σώμα του πέους, το όσχεο, η ακροποσθία και η περιπρωκτική περιοχή21. Τα γεννητικά κονδυλώματα αντιμετωπίζονται είτε με συντηρητική θεραπεία (τοπική εφαρμογή φαρμάκων) ή με επεμβατικές μεθόδους (ηλεκτροκαυτηριασμό ή laser εξάχνωση). Ο σχεδιασμός της θεραπείας καθορίζεται από την έκταση της νόσου, καθώς και από τα σημεία εντόπισής της. Τα γεννητικά κονδυλώματα υποτροπιάζουν πολύ συχνά, παρά τη θεραπεία τους25.

Άλλες περιπτώσεις καρκίνων

Οι λοιμώξεις από τον ιό HPV έχει αποδειχθεί ότι μπορούν να προκαλέσουν καρκινογένεση και σε άλλες ανατομικές περιοχές, εκτός από τον τράχηλο της μήτρας, όπως:

  • Αιδοίο & Κόλπος 1,2,8,23:
    Εκτός από τον καρκίνο του τραχήλου τη μήτρας, ο HPV μπορεί να προκαλέσει και άλλους γυναικολογικούς καρκίνους στο αιδοίο και στον κόλπο 41. Από τον συνολικό αριθμό καρκίνων αιδοίου και κόλπου ο HPV συσχετίζεται με το 40% και το 70% των περιστατικών αντίστοιχα 41. Σύμφωνα με το European Cancer Information Centre η εκτιμώμενη επίπτωση, HPV σχετιζόμενων και μη καρκίνων αιδοίου και κόλπου στην Ευρώπη το έτος 2018 υπολογίζεται στα 19.191 νέα περιστατικά (αιδοίο:16.395 / κόλπος: 2.796) 43. Οι τύποι HPV 16 και 18 είναι οι πιο συχνοί και αντιστοιχούν στο 77% των HPV σχετιζόμενων καρκίνων του αιδοίου και 62% των HPV σχετιζόμενων καρκίνων του κόλπου. Οι 5 επιπλέον υψηλού κινδύνου τύποι, που καλύπτονται από το πιο πρόσφατο 9δύναμο εμβόλιο (31,33,45,52 & 58), ενοχοποιούνται με 14% των HPV σχετιζόμενων περιστατικών στο αιδοίο και με το 20% των καρκίνων του κόλπου 45,46.

 

  • Πρωκτός 1,2,8,31:
    Η συντριπτική πλειοψηφία των καρκίνων του πρωκτού (περίπου 88%), οφείλεται στον HPV32,33. Στους τύπους 16 & 18 αποδίδεται κατά προσέγγιση το 84% των HPV σχετιζόμενων περιστατικών και στους τύπους που καλύπτονται από το πιο πρόσφατο 9δύναμο εμβόλιο το 90-95%32,33. Ο ετήσιος αριθμός νέων περιστατικών καρκίνου του πρωκτού στην Ευρώπη, που οφείλονται στα στελέχη του 9δύναμου εμβολίου, υπολογίζεται στα 6.137 άτομα και αφόρα τόσο τις γυναίκες (3.834 νέα περιστατικά) όσο και τους άνδρες (2.303 νέα περιστατικά)33. Υψηλού κίνδυνου ομάδες είναι οι MSM (Men Sex with Men) και HIV θετικά άτομα31,32,34.

 

  • Κεφαλή & Τράχηλος (λαιμός) 1,2,8,31:
    Οι καρκίνοι κεφαλής/τραχήλου αποτελούν την 6η πιο συχνή ομάδα καρκίνων παγκοσμίως 35. Στην Ευρώπη ο αριθμός νέων περιστατικών για το έτος 2014 υπολογίστηκε στα 140.00044. Ιογενείς λοιμώξεις (π.χ. HPV,
    Epstein bar κ.α) , κάπνισμα, αλκοόλ, υπεριώδης ακτινοβολία, ουσίες και περιβαλλοντικοί παράγοντες (π.χ. φορμαλδεΰδη, σκόνη από ξύλο, νίκελ, ασβέστης και άλλα χημικά) αποτελούν τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου36. Ο HPV εκτιμάται ότι ευθύνεται για το 25% των καρκίνων στη κεφαλή και στο τράχηλο, προσβάλλοντας κυρίως τη περιοχή των αμυγδαλών και του στοματοφάρυγγα37. Οι HPV σχετιζόμενοι καρκίνοι κεφαλής – τραχήλου αναγνωρίζονται, εδώ και περίπου δέκα χρόνια, ως ξεχωριστή παθοφυσιολογική οντότητα με μοριακές και επιδημιολογικές διαφορές, καθώς επίσης και με καλύτερη πρόγνωση από τους HPV αρνητικούς καρκίνους38. Η επιδημιολογία τους παρουσιάζει διαρκή αύξηση τις τελευταίες δεκαετίες, κυρίως στις ανεπτυγμένες χώρες του δυτικού κόσμου39,40. Η νόσος αφορά και τα δύο φύλα με τους άνδρες να παρουσιάζουν κατά προσέγγιση 4 φορές μεγαλύτερη επίπτωση39,40.

 

  • Πέος 1,2,8,31:
    Ο καρκίνος του πέους είναι μία σχετικά σπάνια νόσος στις ανεπτυγμένες χώρες και συναντάται συχνότερα στις αναπτυσσόμενες42. Η επίπτωση για το 2018 στην Ευρώπη εκτιμάται κατά προσέγγιση στα 6.300 νέα περιστατικά (“European Cancer Information Centre”)42. Στον HPV
    αποδίδεται το 45% περίπου των περιστατικών, με βάση την υπάρχουσα βιβλιογραφία, με τους τύπους 16 & 18 να είναι κυρίως υπεύθυνοι41. Ο τύπος 16 συνδέεται με το 60% των HPV σχετιζόμενων περιστατικών και ο τύπος 18 με το 13%41.

 

Εγκεκριμένες προληπτικές εξετάσεις για τους ανωτέρω τύπους καρκίνου είτε δεν υπάρχουν είτε δεν υπάρχει οδηγία για συστηματική εφαρμογή τους (Πρωκτός)22.
Η πρωτογενής πρόληψη μέσω του εμβολιασμού έχει δειχθεί για τους καρκίνους κόλπου, αιδοίου και πρωκτού, με βάση τις ισχύουσες ενδείξεις των εμβολίων47,49.

Σχετικά με τις υπόλοιπες ανατομικές περιοχές (π.χ. πνεύμονας, ουροδόχος κύστη, προστάτης κ.α.), που αναφέρονται στη μονογραφία του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας, επιπλέον στοιχεία απαιτούνται για να επιβεβαιωθεί ο μηχανισμός ανάπτυξης τους και ο πιθανός ρόλος του HPV (IARC, 2007)31.

 

Πηγές:

  1. Centers of Disease Control and Prevention. Human Papillomavirus (HPV). https://www.cdc.gov/hpv/parents/questions-answers.html. Last accessed on 05/2019
  2. Centers of Disease Control and Prevention. Human Papillomavirus (HPV).Genital HPV Infection – Fact Sheet. https://www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv.htm Last accessed on 05/2019
  3. International Agency on Research in Cancer. GLOBOGAN 2012. Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Greece in 2012. http://globocan.iarc.fr/old/agespecific_table_r.asp?population=71258&selection=63990&selection=77300&title=+Gr
    eece&sex=2&type=0&stat=0&window=1&sort=1&submit=%C2%A0Execute
    , Last accessed on 05/2019
  4. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet].Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr , Last accessed on 05/2019
  5. Franasiak JM, Scott RT. Demographics of Cancer in the Reproductive Age Female., Cancer and Fertility pp 11-19, First online 05 May 2016
  6. ΚΕΕΛΠΝΟ. Επιδημιολογία και πρόληψη HPV λοιμώξεων http://www2.keelpno.gr/blog/?p=5691 Last accessed on 05/2019
  7. https://www.cdc.gov/cancer/cervical/basic_info/test-results.htm Last accessed on 05/2019
  8. http://www.hpvsociety.gr/index.php/forthepublic/brochures , Last accessed on 05/2019
  9. Centers of Disease Control and Prevention. What is HPV? https://www.cdc.gov/hpv/parents/whatishpv.html Last accessed on 05/2019
  10. Mayo Clinic. Genital Warts symptoms and causes http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/genital-warts/symptomscauses/dxc-20265518, Last accessed on 05/2019
  11. Mayo Clinic. Genital Warts. Diagnosis http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/genital-warts/diagnosis-treatment/diagnosis/dxc-20265528, Last accessed on 05/2019
  12. Trottier H, Franco EL. The epidemiology of genital human papillomavirus infection. Vaccine. 2006;24 Suppl 1:S1-15
  13. Report to Congress, January 2004 https://www.cdc.gov/std/hpv/2004hpv-report.pdf, Last accessed on 05/2019
  14. Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs380/en/, Last accessed on 05/2019
  15. Mayo Clinic. Genital Warts. Treatment. http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/genital-warts/diagnosis-treatment/treatment/txc-20265529, Last accessed on 05/2019
  16. Pinkbook for HPV _ https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hpv.html, Last accessed on 05/2019
  17. Leval A et al. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Effectiveness: A Swedish National Cohort Study _ J Natl Cancer Inst. 2013;105:469–474
  18. Herweijer E et al. Association of Varying Number of Doses of Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine With Incidence of Condyloma 2014;311(6):597–603.
  19. Chow E, et al. Ongoing decline in genital warts among young heterosexuals 7 years after the Australian human papillomavirus (HPV) vaccination programme _ Sex Transm Infect 29/6/18
  20. Genital warts – Overview – Mayo Clinic _ http://www.mayoclinic.org/diseasesconditions/genital-warts/home/ovc-20265468, Last accessed on 05/2019
  21. CDC _ Anogenital Warts _ https://www.cdc.gov/std/tg2015/warts.htm, Last accessed on 05/2019
  22. CDC _ HPV _ Screening _ https://www.cdc.gov/hpv/parents/screening.html Last accessed on 05/2019
  23. American Cancer Society _ The Pap (Papanicolaou) Test _ https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/prevention-and-early-detection/paptest.html _ Last accessed on 05/2019
  24. HPV Society _ Παρακολούθηση και αντιμετώπιση ενός παθολογικού τεστ Παπανικολάου http://www.hpvsociety.gr/index.php/test/199-faqhpv _ Last accessed on 05/2019
  25. ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ, ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, Β΄ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική, http://www.aretaieioobgyn.com/el/hpv.html?showall=1, Last accessed on 05/2019
  26. GLOBOCAN 2012 _ Greece _ Fact Sheets by Population
    _ http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx _ Last accessed on 05/2019
  27. GLOBOCAN 2012 _ World _ Fact Sheets by Population _ http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx _ Last accessed on 05/2019
  28. Ferlay et al. _ Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. _ Int J Cancer.29/6/18
  29. Kari P Braaten et al. _ Human Papillomavirus (HPV), HPV-Related Disease, and the HPV Vaccine _ Rev Obstet Gynecol. 2008 Winter; 1(1): 2–10.
  30. International Agency on Research in Cancer. GLOBOGAN 2012. Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Europe in 2012. http://globocan.iarc.fr/old/agespecific_table_r.asp?selection=63990&title=European+Union+%28EU28%29&sex=2&type=0&stat=0&window=1&sort=1&submit=%C2%A0Execute, Last accessed on 05/2019
  31. International Agency for Research on Cancer (ed): IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, in Human Papillomaviruses.Lyon,
    France, World Health Organization, 2007, p 670
  32. Alemany L, Saunier M, Alvarado-Cabrero I, Quiros B, Salmeron J, Shin HR, et al. Human papillomavirus DNA prevalence and type distribution in anal carcinomas worldwide. Int J Cancer 2015;136(1):98-107.
  33. Hartwig S et al., Estimation of the overall burden of cancers, precancerous lesions, and genital warts attributable to 9-valent HPV vaccine types in women and men in Europe. BioMed Central Cancer 2017;12:19.
  34. van der Zee RP, Richel O, De Vries HJ, Prins JM. The increasing incidence of anal cancer: can it be explained by trends in risk groups? Neth J Med 2013;71(8):401-11
  35. WHO_ LOCALLY ADVANCED SQUAMOUS CARCINOMA OF THE HEAD AND NECK _ 2014 Review of Cancer Medicines on the WHO List of Essential Medicines
  36. CDC _ Head and Neck Cancers _ https://www.cdc.gov/cancer/headneck/, Last accessed on 05/2019
  37. Tara Spence et al. _ HPV Associated Head and Neck Cancer _ Cancers (Basel). 2016 Aug; 8(8): 75
  38. Gillespie MB et al. _ Human papillomavirus and oropharyngeal cancer: what you need to know in 2009. _ Curr Treat Options Oncol. 2009 Dec;10(5-6):296-307
  39. Gillison ML et al._ Epidemiology of Human Papillomavirus–Positive Head and Neck Squamous Cell Carcinoma _ J Clin Oncol 2015;33:3235-3242.
  40. Beatriz Serrano et al. _ Epidemiology and burden OF HPV related disease _ Best Pract Res Clin Obstetr Gynaecol 2018;47:14-26.
  41. Yanyun Li _ Human Papillomavirus-Related Cancers _ Adv Exp Med Biol – Infect Agents Assoc. Cancers Epidemiology and Molecular Biology2017;1018:23-34.
  42. Stratton KL, Culkin DJ _ A Contemporary Review of HPV and Penile Cancer. _ Oncology (Williston Park).2016;30:245-249.
  43. European Cancer Information System (ECSIS) _ Vulvar, Vaginal , Anal & Penile Cancer Incidence 2018 _ https://ecis.jrc.ec.europa.eu/explorer.php?$1-AEE$2-All$4-
    1,2$3-All$6-0,14$5-2008,2008$7-7$0-0$CEstByCancer$X0_8-3$CEstRelativeCanc$X1_8-3$X1_9-AEE_ Last accessed on 05/2019
  44. Economopoulou & Psyrri _ Essentials for Clinicians Head and Neck Cancers Chapter 1 _ European Society of Medical Oncology (ESMO 2017) _
    http://oncologypro.esmo.org/content/download/113133/1971849/file/2017-ESMOEssentials-for-Clinicians-Head-Neck-Cancers-Chapter-1.pdf Last accessed on 05/2019
  45. de Sanjosé et al. _ Worldwide human papillomavirus genotype attribution in over 2000 cases of intraepithelial and invasive lesions of the vulva. _ Eur J Cancer. 2013;49:3450-3461.
  46. Alemany et al. _ Large contribution of human papillomavirus in vaginal neoplastic lesions, a worldwide study in 597 samples. _ Eur J Cancer. 2014;50:2846-2854.
  47. ΦΟΧ _ GARDASIL9_2018
  48. ΦΟΧ _ Gardasil _ Apr 2017
  49. ΦΟΧ _ Cervarix _ ΕΜΑ last update Sep 2017

Mύθοι και Αλήθειες Για ΗPV

Μύθοι και αλήθειες

Όποιος μολυνθεί από τον ΗPV θα τον έχει για πάντα

Όχι. Και αυτό μπορούμε να το μάθουμε με μοριακό τεστ. Στα περισσότερα άτομα το τεστ είναι αρνητικό μετά από χρόνια, εκτός αν δημιουργηθεί καρκίνος. Ως εκ τούτου, το πιο πιθανό είναι ότι το άτομο «απαλλάσσεται» από τον ιό HPV μετά από ποικίλο χρονικό διάστημα, ανάλογα με την ανοσιακή απάντηση του οργανισμού του4.

Όποιος μολυνθεί από τον HPV θα πάθει καρκίνο

Αυτό που ισχύει είναι ότι για παράδειγμα, από τις 100 γυναίκες που θα μολυνθούν από τον HPV, μόνο 1-2 γυναίκες κινδυνεύουν να εμφανίσουν προκαρκινική ή καρκινική αλλοίωση στον τράχηλο της μήτρας. Γι’ αυτό και είναι σημαντικό να επισκέπτονται τακτικά το γιατρό τους και να υποβάλλονται στις προβλεπόμενες εξετάσεις. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η λεγόμενη «άμυνα» του οργανισμού αντιμετωπίζει τη μόλυνση και ο ιός HPV δεν προκαλεί καμία αλλοίωση στα κύτταρα ή προκαλεί ελαφρού βαθμού αλλοιώσεις, οι οποίες παρέρχονται αυτόματα μετά την πάροδο μερικών ετών4.

Όποιος εμφανίσει κονδυλώματα κινδυνεύει να πάθει καρκίνο

Τα κονδυλώματα δεν έχουν σχέση με τον καρκίνο. Είναι μικρές προεκβολές του δέρματος και των επιθηλίων και οφείλονται στη δράση των λεγόμενων «χαμηλού κινδύνου» τύπων του ιού HPV (συνήθως των τύπων 6 και 11). Προσβάλλουν γυναίκες και άνδρες, υποτροπιάζουν συχνά, αλλά και υποχωρούν αυτόματα. Τα κονδυλώματα αποτελούν τη συχνότερη σεξουαλικά μεταδιδόμενη πάθηση, από ψυχολογική άποψη φορτισμένη αρνητικά και η συσχέτιση με καρκίνο οφείλεται στο γεγονός ότι τα άτομα που εμφανίζουν κονδυλώματα είναι συχνότερα ταυτόχρονα φορείς και «υψηλού κινδύνου» HPV τύπων. Δύο από τα εμβόλια που κυκλοφορούν για τον ιό του HPV (4δύναμο, 9δύναμο) προστατεύουν ταυτόχρονα, εκτός από τους «υψηλού κινδύνου» τύπους του ιού HPV , και από τους «χαμηλού κινδύνου» τύπους 6 και 11, οι οποίοι ευθύνονται για το 90% των οξυτενών (γεννητικών) κονδυλωμάτων4,5,10,11.

Όποια γυναίκα κάνει τακτικά τεστ Παπανικολάου προλαβαίνει τον καρκίνο στον τράχηλο της μήτρας

Το τεστ Παπανικολάου είναι η προληπτική εξέταση που κάνουν οι γυναίκες σε όλο τον κόσμο για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Παρόλα αυτά, η εμπειρία των τελευταίων περίπου 50 ετών έδειξε ότι, η εφαρμογή του τεστ Παπανικολάου δεν καλύπτει πλήρως τη γυναίκα στην έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η ευαισθησία του τεστ Παπανικολάου είναι περίπου 50-75%. Για το λόγο αυτό είναι πιθανό το λεγόμενο «HPV DNA test», δηλαδή το τεστ ανίχνευσης του ιού HPV, του οποίου η ευαισθησία είναι πάνω από 90%, να συμπεριληφθεί στις σχετικές οδηγίες και να εφαρμοστεί μαζικότερα. Συμπερασματικά, το τεστ Παπανικολάου, το HPV DNA test, η κολποσκόπηση και οι βιοψίες (όταν απαιτείται) αποτελούν το σύνολο των εξετάσεων της λεγόμενης δευτερογενούς πρόληψης, με την εφαρμογή των οποίων προσπαθεί ο γιατρός να εκμηδενίσει τις πιθανότητες καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας. Όσον αφορά στο εμβόλιο έναντι του HPV, αυτό παρέχει πρωτογενή προστασία από τη σοβαρή αυτή νόσο και πρέπει να γίνεται ανεξάρτητα από το γεγονός ότι η γυναίκα θα πρέπει να συνεχίζει να κάνει το τεστ Παπανικολάου ή αργότερα, το HPV DNA test. Με το συνδυασμό πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης μπορούν να επιτευχθούν τα καλύτερα αποτελέσματα4.

Το HPV εμβόλιο είναι μόνο για τα μικρά κορίτσια

Σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (ΕΠΕ) του 2017, o εμβολιασμός έναντι του HPV συνιστάται σε κορίτσια ηλικίας 11-18 ετών και σε ομάδες υψηλού κινδύνου (βλ. ενότητα «Εμβολιασμός HPV Ελλάδα-Global), όπου αποζημιώνεται πλήρως1,21. Σε αντιστοιχία οι υπεύθυνοι φορείς Υγείας άλλων χωρών, όπως ΗΠΑ, Αυστραλίας, Καναδά, συστήνουν τον εμβολιασμό έναντι του HPV κατά προτεραιότητα στις ηλικίες μεταξύ 9-13 ετών4. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, μέχρι τις αρχές του 2017 τα εμβόλια για τον HPV περιλαμβάνονταν στα προγράμματα εμβολιασμού 71 χωρών. Σε 11 από αυτές, ο εμβολιασμός ήταν δωρεάν σε αγόρια και κορίτσια22.

Τα εμβόλια έναντι του HPV έχουν επίσης ένδειξη και για τις γυναίκες ηλικίας άνω των 18 ετών όπως και για τα αγόρια / άνδρες άνω των 9 ετών, χωρίς όμως να υπάρχουν οι αντίστοιχες συστάσεις στο ΕΠΕ και κατ’ επέκταση αποζημίωση από τα ασφαλιστικά ταμεία. Για τα κορίτσια/γυναίκες η ένδειξη αφορά στην πρόληψη γεννητικών κονδυλωμάτων (9δύναμο και 4δύναμο εμβόλιο), προκαρκινικών αλλοιώσεων και καρκίνων που προσβάλλουν τον τράχηλο της μήτρας, το αιδοίο, τον κόλπο και τον πρωκτό (9δύναμο, 4δύναμο και 2δύναμο εμβόλιο). Για τα αγόρια/άνδρες η ένδειξη αφορά την πρόληψη γεννητικών κονδυλωμάτων (9δύναμο και 4δύναμο εμβόλιο), προκαρκινικών αλλοιώσεων και καρκίνων του πρωκτού (9δύναμο, 4δύναμο και 2δύναμο εμβόλιο)1,5,10,11.

Το 9δύναμο εμβόλιο έναντι του HPV, προστατεύει από 7 «υψηλού κινδύνου» τύπους του ιού (τους τύπους 16,18,31,33,45,52,58), οι οποίοι σχετίζονται με τη μεγάλη πλειοψηφία των προκαρκινικών αλλοιώσεων και καρκίνων της πρωκτογεννητικής περιοχής και από τους 2 «χαμηλού κίνδυνου» τύπους (6,11) που προκαλούν τη μεγάλη πλειοψηφία των γεννητικών κονδυλωμάτων5. Επειδή τα μικρά κορίτσια και τα αγόρια κατά κανόνα δεν έχουν σεξουαλικές σχέσεις και ως εκ τούτου δεν έχουν έρθει σε επαφή με τον ιό HPV, η προστασία που θα τους παρέχει το εμβόλιο έναντι του HPV είναι η μεγαλύτερη δυνατή. Αυτό δεν σημαίνει ότι μια μεγαλύτερη γυναίκα ή άνδρας έχουν μολυνθεί υποχρεωτικά και μάλιστα ταυτόχρονα από όλους τους τύπους που καλύπτουν τα εμβόλια. Έτσι, μια γυναίκα ή ένας άνδρας που έχει σεξουαλικές επαφές, είτε δεν έχει μολυνθεί από τον ιό HPV καθόλου, είτε έχει μολυνθεί από άλλους τύπους του ιού HPV, είτε έχει μολυνθεί από έναν ή περισσότερους από τους τύπους του ιού HPV, έχει να ωφεληθεί κάνοντας το εμβόλιο έναντι του HPV. Επειδή δε η πιθανότητα ένα άτομο να έχει μολυνθεί ταυτόχρονα από όλους τους τύπους HPV που καλύπτουν τα εμβόλια είναι σχεδόν ανύπαρκτη, δε χρειάζεται να γίνει προηγουμένως καμία εξέταση για ανίχνευση του/των τύπου/ων του ιού HPV, αλλά μπορεί να προχωρήσει άμεσα στον εμβολιασμό4 έναντι του HPV.

Το HPV εμβόλιο έχει σοβαρές παρενέργειες

Τα εμβόλια έναντι του HPV έχουν καλό προφίλ ασφαλείας και ανεκτικότητας. Η θέση αυτή επιβεβαιώνεται, τόσο από τις εθνικές και διεθνείς κανονιστικές αρχές, όσο και από επιτροπές ειδικών, όπως περιγράφεται στην αντίστοιχη ενότητα «Πρόληψη – Ασφάλεια»8,9,16-20.

Όποια γυναίκα κάνει το HPV εμβόλιο, δεν χρειάζεται να κάνει τεστ Παπανικολάου

Οπωσδήποτε χρειάζεται να γίνεται το τεστ Παπανικολάου!4. Όπως με κάθε εμβόλιο, το εμβόλιο έναντι του HPV ενδέχεται να μην προστατεύσει πλήρως όλους όσους κάνουν το εμβόλιο. Τα διαθέσιμα εμβόλια στοχεύουν στα στελέχη του ιού HPV που σχετίζονται μέχρι το 90% των περιπτώσεων προκαρκινικών τραχηλικών αλλοιώσεων ή καρκίνου τραχήλου μήτρας και η προστασία που παρέχουν δε φθάνει το 100%. Για το λόγο αυτό η παράλληλη διενέργεια μαζί με το εμβόλιο έναντι του HPV συστηματικών ελέγχων μέσω τεστ Παπανικολάου ή άλλων τεχνικών (βλ. ενότητα 1. HPV _2. ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ Ο HPV; _Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας) είναι απαραίτητη και επιβεβλημένη3,5,10,11,14.

 

Πηγές:

  1. Εγκύκλιος Υπουργείου Yγείας “Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων 2019, Αθήνα 25/6/2019 Αρ Πρωτοκόλλου Δ1α/Γ.Π. οικ. 48177
  2. Centers of Disease Control and Prevention. Frequently Asked questions about vaccines safety? https://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaccines/hpv/hpv-safety-faqs.html#featuredresource. Last accessed on 05/2019
  3. Hartwig S et al. Estimation of the epidemiological burden of HPV-related anogenital cancers, precancerous lesions, and genital warts in women and men in Europe: potential additional benefit of a nine-valent second generation HPV vaccine compared to first generation HPV vaccines. Papillomavirus Res 2015;1:90-100
  4. ΚΕΕΛΠΝΟ. Μύθοι και αλήθειες σχετικά με τον HPV. http://wwwkeelpno.gr/blog/?p=5705. Last accessed on 05/2019
  5. Gardasil 9, Φύλλο Οδηγιών Χρήσης, Νοέμβριος 2017
  6. ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ, ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, Β΄ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική, http://www.aretaieio-obgyn.com/el/hpv.html?showall=1, Last accessed on 05/2019
  7. Hellenic HPV Association _ Brochure for Public _ http://www.hpvsociety.gr/images/stories/hellenic%20hpvassociation%20brochure.pdf _ Last accessed on 05/2019
  8. Human Papilloma Virus Vaccines: WHO Position paper, Weekly Epidemiological Report, 12 May 2017.92th Year/ No 19, 2017, 92, 241–268. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255353/1/WER9219.pdf?ua=1 Last accessed on 05/2019
  9. Meeting of the Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 7-8 June 2017. Weekly Epidemiological Report, 14 July 2017.92th Year/ No 28, 2017, 92, 393–404. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255870/1/WER9228.pdf?ua=1, Last accessed on 05/2019
  10. Gardasil, Φύλλο Οδηγιών Χρήσης, Σεπ 2018
  11. Cervarix, Φύλλο Οδηγιών Χρήσης, Σεπ 2018
  12. CDC _ HPV _ Screening _ https://www.cdc.gov/hpv/parents/screening.html Last accessed on 05/2019
  13. American Cancer Society _ The Pap (Papanicolaou) Test _ https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/prevention-and-early-detection/pap-test.html _ Last accessed on 05/2019
  14. American Cancer Society _ The HPV DNA Test _ https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/prevention-and-early-detection/hpv-test.html _ Last accessed on 05/2019
  15. American Cancer Society _ Work-up of Abnormal Pap Test Results _ https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/prevention-and-early-detection/abn-pap-work-up.html _ Last accessed on 05/2019
  16. FDA _ Approved Products _ Vaccines Licensed for Use in the United States _ https://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ucm093833.htm _ Last accessed on 05/2019
  17. EMA- Find medicine – European public assessment reports _ http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/landing/epar_search.jsp&mid=WC0b01ac058001d124&source=homeMedSearch&keyword=human%20papilloma&category=human&isNewQuery=true _ Last accessed on 05/2019
  18. ΕΟΦ _ Διαδικασίες Εγκρίσεων _ https://www.eof.gr/web/guest/activities _ Last accessed on 05/2019
  19. CDC _ Immunization Schedules _ https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/index.html _ Last accessed on 05/2019
  20. ECDC _ Vaccine Schedule _ http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx _ Last accessed on 05/2019
  21. Εγκύκλιος Υπουργείου Υγείας, Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Ενηλίκων 2018-2019 Αριθ. Πρωτ. Γ1α/Γ.Π.66202
  22. Human Papilloma Virus Vaccines: WHO Position paper, Weekly Epidemiological Report, 12 May 2017.92th Year/ No 19, 2017, 92, 241–268. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255353/1/WER9219.pdf?ua=1 Last accessed on 05/2019
  23. https://www.inspire.com/groups/national-cervical-cancer-coalition/discussion/does-hygiene-affect-hpv/, Last accessed on 05/2019